SOAP-rapportage: uitleg, voorbeelden en de 11 patronen van Gordon

SOAP-rapportage uitleg: wat betekent SOAP?

SOAP is een afkorting van de vier delen van je rapportage, in de volgorde waarin je ze opschrijft:

• S, Subjectief: wat de patiënt zelf vertelt over klachten, gevoel en beleving.
• O, Objectief: wat jij ziet, hoort, voelt en meet.
• A, Analyse: je conclusie op basis van de S en de O.
• P, Plan: welke acties en interventies je inzet, en wanneer je evalueert.

Wanneer gebruik je SOAP-rapportage?

Bij elke rapportage in het dossier over een probleem of een verandering: nieuwe klachten, een afwijkende meting, een incident, of de evaluatie van een eerder plan. De collega van de volgende dienst leest dan in één oogopslag wat de patiënt zei, wat jij zag, wat je ervan dacht en wat er nu loopt. In de huisartsenzorg heet hetzelfde schema SOEP, met de E van evaluatie.

De SOAP-methode stap voor stap

Dit zijn de vier onderdelen zoals ze op de voorkant van de SOAP-kaart staan, met de vraag die je jezelf per letter stelt en het voorbeeld van de kaart.

Let op het woord "mogelijk" in de analyse van de kaart. Pijn bij het plassen en vaak kleine beetjes plassen kunnen passen bij een urineweginfectie, maar bewijzen die niet. Daarom staat er in het plan eerst een controle en onderzoek van de urine in overleg met de arts, en geen behandeling.

Hoe schrijf je een goede SOAP-rapportage?

Subjectief: citeer, vat niet samen

Schrijf op wat de patiënt zegt, het liefst in de eigen woorden. "Mw. zegt: het brandt als ik plas" zegt meer dan "mw. heeft klachten". Ook wat de familie vertelt hoort hier, met erbij wie het zei. Een pijnscore die de patiënt zelf geeft, is ook een uitspraak van de patiënt; noteer de score en de schaal die jullie gebruiken.

Objectief: alleen wat je zelf waarneemt

Metingen met getal en eenheid, en observaties die een collega kan controleren. "Temp 38,2 °C, pols 96/min, urine donker en troebel" is objectief. "Mw. lijkt ziek" is een indruk; beschrijf dan wat je ziet: bleek, stil, eet niet. De normaalwaarden en de EWS helpen je om metingen te duiden, maar de duiding zelf hoort in de A. Een labuitslag noteer je net zo, met de eenheid erbij; wat de waarde kan betekenen, lees je bij labwaarden. Rapporteer je over een wond, dan geeft het TIME-model je de punten die je beschrijft.

Analyse: een werkhypothese, geen diagnose

Hier trek je je conclusie, en daar lopen de meeste rapportages op vast. Je schrijft wat de gegevens doen vermoeden en wat je nog niet weet. "Klachten en observaties kunnen passen bij een urineweginfectie; delier is nog niet uitgesloten" is eerlijker dan "mw. heeft een UWI". Wie de zes stappen van klinisch redeneren kent, herkent hier de werkhypothese.

Plan: concreet, met een moment van evaluatie

Wat ga je doen, wie doet het en wanneer kijk je of het werkt? "Temp om 18.00 opnieuw, vochtinname bijhouden, arts gebeld voor overleg over urineonderzoek" kan de volgende dienst oppakken. "Goed in de gaten houden" niet. Het beleid is vaak deels medisch en deels verpleegkundig; schrijf bij medische afspraken met wie je ze hebt gemaakt.

Oefen: hoort het in de S of in de O?

Zes zinnen uit een rapportage. Bedenk bij elke zin eerst zelf waar hij hoort.

1. Mw. geeft aan pijn bij het plassen te hebben.
2. Mw. gaat regelmatig naar de wc.
3. Temp 38,2 °C.
4. Mw. geeft haar pijn een 7.
5. Mw. trekt een grimas bij het draaien.
6. Mw. heeft pijn.

Voorbeelden van een SOAP-rapportage in de zorg

Twee uitgewerkte voorbeelden in de vier stappen van de kaart: een uit het ziekenhuis en een uit het verpleeghuis.

In het ziekenhuis: meneer Visser na een darmoperatie

Meneer Visser, 68 jaar, ligt op de tweede dag na een darmoperatie. Aan het begin van de middagdienst schrijft de verpleegkundige:

In het verpleeghuis: een bewoner die 's nachts wakker ligt

Mevrouw Smit, 86 jaar, woont op een afdeling van een verpleeghuis. Aan het eind van de nachtdienst schrijft de verzorgende:

In de A staat geen oorzaak, want die blijkt nog niet uit de S en de O. Op de achterkant van de kaart valt dit onder patroon 5, slaap en rust: slaap, rust en ontspanning verspreid over het etmaal. Daarom noteer je in het plan ook de dag, en niet alleen de nacht.

Wat zijn de 11 patronen van Gordon?

De 11 patronen van Gordon zijn gezondheidsbeleving en -instandhouding, voeding en stofwisseling, uitscheiding, activiteiten, slaap en rust, cognitie, zelfbeleving, rollen en relaties, seksualiteit en voortplanting, stressverwerking, en waarden en overtuigingen.

Op de achterkant van de SOAP-kaart staan de elf gezondheidspatronen van de Amerikaanse verpleegkundige Marjory Gordon. Ze zijn een checklist om de hele mens in beeld te krijgen, lichamelijk, psychisch en sociaal. Je gebruikt ze vooral bij de opname en de anamnese, en als je een zorgplan maakt. Elk patroon met een voorbeeld en een gratis anamneseformulier staat in De 11 patronen van Gordon.

Hoe gebruik je de patronen van Gordon bij je rapportage?

De patronen helpen je bij het verzamelen, SOAP helpt je bij het opschrijven. Loop je bij een opname de elf patronen langs, dan vind je problemen die je anders mist: iemand die slecht slaapt sinds de dood van haar man, of een patiënt die thuis geen trap op kan. Voor elk probleem dat je vindt, schrijf je daarna een SOAP-rapportage.

In het voorbeeld van meneer Visser raakt het probleem vooral patroon 2 en 3, voeding en uitscheiding. Een goede collega kijkt ook even naar patroon 10: hoe gaat hij om met een herstel dat trager loopt dan hem was verteld? Dat hoort in een volgende S.

Moet je de arts over een probleem bellen, dan zet je dezelfde gegevens in de volgorde van SBAR. Het zakkaartje SOAP & Gordon en de SBAR-kaart zitten samen in de Set van 5: die twee staan al klaar, de andere drie kies je zelf.

Een casus