Kennisbank · 7 min lezen
SOAP-rapportage: wat is het, met voorbeeld en de 11 patronen van Gordon
De SOAP-rapportage is een manier om een rapportage in vier delen op te bouwen: Subjectief (wat de patiënt zegt), Objectief (wat jij waarneemt en meet), Analyse (wat er volgens jou aan de hand is) en Plan (wat je gaat doen). De 11 patronen van Gordon helpen je niets over te slaan.
Wat betekent SOAP?
- S, Subjectief: wat de patiënt zelf vertelt over klachten, gevoel en beleving.
- O, Objectief: wat jij ziet, hoort, voelt en meet.
- A, Analyse: je conclusie op basis van de S en de O.
- P, Plan: welke acties en interventies je inzet, en wanneer je evalueert.
Wanneer gebruik je SOAP-rapportage?
Bij elke rapportage in het dossier over een probleem of een verandering: nieuwe klachten, een afwijkende meting, een incident, of de evaluatie van een eerder plan. De collega van de volgende dienst leest dan in één oogopslag wat de patiënt zei, wat jij zag, wat je ervan dacht en wat er nu loopt. In de huisartsenzorg heet hetzelfde schema SOEP, met de E van evaluatie.
De SOAP-rapportage stap voor stap
Dit zijn de vier onderdelen zoals ze op de voorkant van de kaart staan, met de vraag die je jezelf per letter stelt en het voorbeeld van de kaart.
| Wat het is | De vraag | Voorbeeld op de kaart | |
|---|---|---|---|
| Subjectief | Informatie afkomstig van de patiënt | Op welke manier uit de patiënt zich? | Mw. geeft aan pijn bij het plassen te hebben en zegt kleine beetjes te plassen. |
| Objectief | Directe observatie van de situatie | Wat zijn jouw waarnemingen en metingen? | Mw. maakt een onrustige indruk en gaat regelmatig naar de wc. |
| Analyse | Conclusie op basis van de S en de O | Wat is er aan de hand? (differentiaaldiagnose) | Mogelijk heeft mw. een urineweginfectie. |
| Plan | Actie/interventie/beleid | Welke interventies ga je inzetten en op welke manier? | Controles (temperatuur meten). In overleg met de arts urine strippen of urine naar het lab sturen. |
Let op het woord "mogelijk" in de analyse van de kaart. Pijn bij het plassen en vaak kleine beetjes plassen kunnen passen bij een urineweginfectie, maar bewijzen die niet. Daarom staat er in het plan eerst een controle en onderzoek van de urine in overleg met de arts, en geen behandeling.
Hoe schrijf je een goede SOAP-rapportage?
Subjectief: citeer, vat niet samen
Schrijf op wat de patiënt zegt, het liefst in de eigen woorden. "Mw. zegt: het brandt als ik plas" zegt meer dan "mw. heeft klachten". Ook wat de familie vertelt hoort hier, met erbij wie het zei. Een pijnscore die de patiënt zelf geeft, is ook een uitspraak van de patiënt; noteer de score en de schaal die jullie gebruiken.
Objectief: alleen wat je zelf waarneemt
Metingen met getal en eenheid, en observaties die een collega kan controleren. "Temp 38,2 °C, pols 96/min, urine donker en troebel" is objectief. "Mw. lijkt ziek" is een indruk; beschrijf dan wat je ziet: bleek, stil, eet niet. De normaalwaarden en de EWS helpen je om metingen te duiden, maar de duiding zelf hoort in de A.
Analyse: een werkhypothese, geen diagnose
Hier trek je je conclusie, en daar lopen de meeste rapportages op vast. Je schrijft wat de gegevens doen vermoeden en wat je nog niet weet. "Klachten en observaties kunnen passen bij een urineweginfectie; delier is nog niet uitgesloten" is eerlijker dan "mw. heeft een UWI". Wie de zes stappen van klinisch redeneren kent, herkent hier de werkhypothese.
Plan: concreet, met een moment van evaluatie
Wat ga je doen, wie doet het en wanneer kijk je of het werkt? "Temp om 18.00 opnieuw, vochtinname bijhouden, arts gebeld voor overleg over urineonderzoek" kan de volgende dienst oppakken. "Goed in de gaten houden" niet. Het beleid is vaak deels medisch en deels verpleegkundig; schrijf bij medische afspraken met wie je ze hebt gemaakt.
Hoort het in de S of in de O?
Vraag je af wie de bron is. Zegt de patiënt het, dan is het S. Heb jij het gezien, gehoord, gevoeld of gemeten, dan is het O. "Mw. heeft pijn" is dus geen O; "mw. zegt pijn te hebben" is S, en "mw. trekt een grimas bij het draaien" is O.Voorbeeld van een SOAP-rapportage
Meneer Visser, 68 jaar, ligt op de tweede dag na een darmoperatie. Aan het begin van de middagdienst schrijft de verpleegkundige:
| Rapportage | |
|---|---|
| S | Dhr. zegt sinds vanochtend misselijk te zijn. "Mijn buik voelt vol en gespannen." Heeft volgens eigen zeggen nog geen winden gelaten. |
| O | Braakt om 13.10 eenmalig ca. 200 ml groenig vocht. Buik bol, wond droog. Temp 37,4 °C, pols 92/min, RR 128/78 mmHg, ademfrequentie 16/min, saturatie 96%. Drinkt sinds 08.00 ca. 300 ml. |
| A | Misselijkheid, braken en een bolle buik op dag 2 na de operatie kunnen passen bij een vertraagd herstel van de darmwerking. Andere oorzaken zijn nog niet uitgesloten. Vitale functies stabiel. |
| P | Arts om 13.30 gebeld (SBAR): beleid volgens afspraak arts, anti-emetica volgens voorschrift. Vochtbalans bijhouden, controles volgens afdelingsprotocol. Evaluatie misselijkheid en braken om 16.00 en in de overdracht naar de avonddienst. |
De 11 patronen van Gordon
Op de achterkant van de kaart staan de elf gezondheidspatronen van de Amerikaanse verpleegkundige Marjory Gordon. Ze zijn een checklist om de hele mens in beeld te krijgen, lichamelijk, psychisch en sociaal. Je gebruikt ze vooral bij de opname en de anamnese, en als je een zorgplan maakt.
| Patroon | Wat erbij hoort | |
|---|---|---|
| 1 | Gezondheidsbeleving en -instandhouding | Gezondheid in relatie tot huidige en toekomstige activiteiten. |
| 2 | Voeding en stofwisseling | Inname vocht en voedsel, huiddefecten, genezing, toestand van huid, haar, nagels, slijmvliezen en gebit, temperatuur, lengte en gewicht. |
| 3 | Uitscheiding | Uitscheidingsfunctie van darmen, blaas en huid. |
| 4 | Activiteiten | ADL-activiteiten, belemmerende factoren, vrijetijdsbesteding en recreatieve activiteiten. |
| 5 | Slaap en rust | Slaap, rust en ontspanning verspreid over het etmaal. |
| 6 | Cognitie | Waarnemen, informatie verwerken, leren, denken en problemen oplossen, pijnzin, taalvermogen, geheugen, oordeelsvermogen en besluitvorming. |
| 7 | Zelfbeleving | Zelfbeeld, identiteit, gevoel van eigenwaarde, emoties, lichaamshouding, motoriek, oogcontact, stem en spraak. |
| 8 | Rollen en relaties | Rollen en verantwoordelijkheden m.b.t. familie, gezin, werk en sociale relaties. |
| 9 | Seksualiteit en voortplanting | Relaties, seksualiteitsbeleving, voortplanting, vruchtbaarheid en maturiteitsfase. |
| 10 | Stressverwerking | Reserve, draagkracht, coping-mechanismen, steun en vermogen om macht over een situatie uit te oefenen. |
| 11 | Waarden en overtuigingen | Waarden, normen, doelstellingen en overtuigingen. |
Hoe gebruik je de patronen van Gordon bij je rapportage?
De patronen helpen je bij het verzamelen, SOAP helpt je bij het opschrijven. Loop je bij een opname de elf patronen langs, dan vind je problemen die je anders mist: iemand die slecht slaapt sinds de dood van haar man, of een patiënt die thuis geen trap op kan. Voor elk probleem dat je vindt, schrijf je daarna een SOAP-rapportage.
In het voorbeeld van meneer Visser raakt het probleem vooral patroon 2 en 3, voeding en uitscheiding. Een goede collega kijkt ook even naar patroon 10: hoe gaat hij om met een herstel dat trager loopt dan hem was verteld? Dat hoort in een volgende S.
Je hoeft niet elke dienst alle elf te doen
De patronen zijn een hulpmiddel, geen formulier dat je elke keer invult. Bij de opname loop je ze allemaal langs; daarna kijk je gericht naar de patronen die met het probleem te maken hebben. Welke vorm jullie dossier hiervoor gebruikt, spreekt de afdeling af.Een casus
Je leest in de nacht: 'Mw. heeft een UWI, loopt de hele avond naar de wc, is lastig.' Hoe maak je hier een SOAP-rapportage van?
Mevrouw De Graaf, 84 jaar, is opgenomen na een val. De avonddienst heeft één zin geschreven. Daar staan een diagnose, een observatie en een oordeel door elkaar, en de nachtdienst weet nog steeds niet wat er gemeten is of wat er is afgesproken.
Je gaat bij haar langs en schrijft:
S: Mw. zegt: "Het brandt bij het plassen en ik moet steeds." Weet niet goed welke dag het is.
O: Gaat tussen 22.00 en 01.00 zeven keer naar de wc, telkens kleine porties. Urine donker en troebel. Temp 37,9 °C, pols 94/min, RR 118/70 mmHg. Plukt aan het laken, aandacht moeilijk vast te houden.
A: Klachten kunnen passen bij een urineweginfectie; de bron staat nog niet vast. Verwardheid en onrust zijn nieuw ten opzichte van de opname en kunnen passen bij een delier.
P: Arts gebeld voor overleg: urine strippen en volgens afspraak kweek. DOS-observatie volgens protocol. Temp en controles om 06.00, vochtinname bijhouden. Evaluatie bij de ochtendoverdracht.
Wat hier telde: troebele urine is geen diagnose, en "lastig" is geen observatie. Door te beschrijven wat je zag, viel op dat de verwardheid nieuw was. Dat is het signaal dat je met de DOS verder volgt.
Veelgestelde vragen
Wat is het verschil tussen SOAP en SOEP?
Het is hetzelfde schema met een andere derde letter. SOAP staat voor Subjectief, Objectief, Analyse en Plan en is gangbaar in de verpleging. SOEP gebruiken huisartsen, met de E van Evaluatie, zoals de NHG-richtlijn voor dossiervorming het beschrijft. In beide gevallen trek je in de derde stap een conclusie uit wat de patiënt vertelt en wat je zelf hebt gezien of gemeten.
Wat is het verschil tussen SOAP en SBAR?
SOAP gebruik je om te rapporteren in het dossier, zodat de volgende collega kan nalezen wat er speelde en wat er is afgesproken. SBAR gebruik je om iets mondeling over te dragen, meestal als je de arts belt en iets van hem of haar nodig hebt. Een goede SOAP-rapportage levert gegevens voor je SBAR: wat je in de S en O hebt vastgelegd, gebruik je in je Background en Assessment.
Wat zijn de 11 patronen van Gordon?
De 11 gezondheidspatronen van Marjory Gordon zijn: gezondheidsbeleving en -instandhouding, voeding en stofwisseling, uitscheiding, activiteiten, slaap en rust, cognitie, zelfbeleving, rollen en relaties, seksualiteit en voortplanting, stressverwerking, en waarden en overtuigingen. Verpleegkundigen gebruiken ze vooral bij de opname en de anamnese, om de hele mens in beeld te krijgen en geen gebied over te slaan.
Hoe vaak moet je een SOAP-rapportage schrijven?
Daar is geen vast getal voor. De V&VN-richtlijn Verslaglegging noemt geen frequentie, maar wel waar een rapportage aan moet voldoen: de volgende zorgverlener moet de zorg ermee kunnen voortzetten. In de praktijk rapporteer je bij elke verandering in de situatie, na een interventie en bij de evaluatie van je plan. Het protocol van je afdeling bepaalt de verdere afspraken.
De kaart voor aan je uniform
Overdracht: SOAP en 11 patronen van Gordon
Alles uit dit artikel staat op deze kaart: 7 × 12 cm, afneembaar kunststof, met een clip aan je pak. Voor € 4,95, of als onderdeel van de Set van 5 (€ 23,95, clip inbegrepen) en de Pick & Click met twintig kaarten.
Werk je bij een leerhuis, opleiding of op een afdeling? Laat de SOAP & 11 patronen van Gordon-kaart op maat maken met jullie eigen afkapwaarden, belnummers en logo, of bestel de bestaande kaart voor het hele team tegen staffelprijs. Kaarten op maat · Zakelijk bestellen
