Kennisbank · 10 min lezen
DOS-schaal en DOS-score: wanneer is het een delier?
De DOS-schaal (Delirium Observatie Screening schaal) is een verpleegkundig screeningsinstrument waarmee je een mogelijk delier signaleert. Je scoort in elke dienst wat je bij de patiënt ziet, en bij een eindscore van 3 of hoger is een delier waarschijnlijk. Een delier ontstaat meestal acuut, dementie en depressie doorgaans geleidelijk.
Wanneer gebruik je de DOS-schaal?
Op de kaart scoor je de DOS-schaal één keer per dienst, dus drie keer per dag: in de dagdienst, de avonddienst en de nachtdienst. Bij patiënten met een verhoogd risico is het zinvol om vroeg alert te zijn en volgens het lokale protocol een uitgangswaarde vast te leggen; risicofactoren zijn onder andere hoge leeftijd, bestaande cognitieve problemen of dementie, een eerder delier en ernstige ziekte.
Bij wie je dit meetinstrument precies inzet en hoe lang je doorgaat, verschilt per ziekenhuis, verpleeghuis en wijkteam. Volg daarin het protocol van je afdeling. Werk je als verzorgende? De DOS-kaart zit ook in de Verzorgendenset, met vier andere kaarten voor de controles, diabetes, wonden en overdracht.
De DOS-lijst: dertien observaties en de scoring
De Delirium Observatie Screening schaal (DOS) is een verpleegkundig screeningsinstrument. Je hoeft er geen vragen voor te stellen; je scoort wat je tijdens de gewone zorg ziet. Daardoor kun je de schaal in elke dienst gebruiken, ook bij een patiënt die moe of slecht aanspreekbaar is. De items staan hieronder in de volgorde van de DOS-kaart.
| Observatie | Nooit | Soms of altijd |
|---|---|---|
| Zakt weg tijdens gesprek of bezigheden | 0 | 1 |
| Is snel afgeleid door prikkels uit omgeving | 0 | 1 |
| Heeft aandacht voor gesprek of handeling | 1 | 0 |
| Maakt vraag of antwoord niet af | 0 | 1 |
| Geeft antwoorden die niet passen bij de vraag | 0 | 1 |
| Reageert traag op opdrachten | 0 | 1 |
| Denkt ergens anders te zijn | 0 | 1 |
| Beseft welk dagdeel het is | 1 | 0 |
| Herinnert zich recente gebeurtenis | 1 | 0 |
| Is plukkerig, rommelig, rusteloos | 0 | 1 |
| Trekt aan infuus/sonde/katheter | 0 | 1 |
| Is snel of plotseling emotioneel | 0 | 1 |
| Ziet/hoort dingen die er niet zijn | 0 | 1 |
Let op de drie omgekeerde items
Bij tien items betekent soms of altijd een punt. Bij drie items is het andersom: heeft aandacht voor gesprek of handeling, beseft welk dagdeel het is en herinnert zich recente gebeurtenis scoren 1 bij nooit en 0 bij soms of altijd. Deze items beschrijven normaal gedrag; het ontbreken daarvan is het signaal. Hier gaat het bij het scoren het vaakst mis.DOS-schaal invullen en de DOS-score berekenen
Zo vul je de DOS-lijst in en reken je de DOS-score uit. Het officiële DOS-formulier met dertien items vind je bij het meetinstrument DOS op Palliaweb. Op de kaart staan voor het invullen vier regels:
- Scoor één keer per dienst, dus drie keer per dag: dagdienst, avonddienst en nachtdienst. Tel per dienst de punten op.
- De eindscore is het totaal van de drie diensten gedeeld door 3.
- Eindscore lager dan 3: een delier is niet waarschijnlijk. Eindscore 3 of hoger: delier waarschijnlijk; informeer de arts volgens het lokale protocol.
- Slaapt de patiënt of weet je het niet, dan scoor je voor dat item 0, zoals op de kaart. Heeft het formulier van je instelling een aparte kolom weet niet, gebruik die dan. Je scoort wat je hebt gezien, niet wat je vermoedt.
Rekenvoorbeeld: een dag met de DOS bij mevrouw Visser, 84 jaar
Mevrouw Visser ligt sinds gisteren op de afdeling, en volgens het protocol scoren jullie bij haar de DOS. Per dienst tel je de items van de kaart die een punt opleveren; tussen haakjes staan de punten.
Dagdienst. Ze is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving (1) en reageert traag op opdrachten (1). De drie omgekeerde items scoren 0: ze heeft aandacht voor het gesprek, beseft dat het ochtend is en herinnert zich het bezoek van gisteren. Samen 2 punten.
Avonddienst. Ze zakt weg tijdens het gesprek (1), is snel afgeleid (1), maakt vraag of antwoord niet af (1), reageert traag op opdrachten (1) en denkt dat ze thuis is (1). Ze heeft geen moment aandacht voor gesprek of handeling en herinnert zich geen enkele recente gebeurtenis, ook niet het bezoek van haar dochter: twee omgekeerde items met nooit (1 en 1). Dat het avond is, beseft ze wel (0). Samen 7 punten.
Nachtdienst. Ze slaapt een deel van de nacht. Als ze wakker is, is ze snel afgeleid (1), denkt ze thuis te zijn (1), is ze plukkerig (1) en trekt ze aan het infuus (1). Ze heeft nooit aandacht voor gesprek of handeling en beseft niet dat het nacht is: twee omgekeerde items met nooit (1 en 1). Of ze zich een recente gebeurtenis herinnert, weet je niet, want ze sliep: 0, zoals op de kaart. Samen 6 punten.
| Dienst | Punten |
|---|---|
| Dagdienst | 2 |
| Avonddienst | 7 |
| Nachtdienst | 6 |
| Totaal van de dag | 15 |
| Eindscore: 15 gedeeld door 3 | 5 |
Wat valt op? Van de dagdienst naar de avonddienst gaat ze van 2 naar 7 punten, en ze denkt dat ze thuis is. Dit komt vaak voor bij een delier: tegen de schemering raken patiënten meer gedesoriënteerd en laten ze meer symptomen zien die bij een delier passen.
Bij zo’n acute verandering wacht je niet op de eindscore van de dag. Je informeert de arts volgens het lokale protocol, bijvoorbeeld met SBAR: de score van deze dienst en die van de dagdienst, wat je zag, sinds wanneer het gedrag veranderd is en de actuele vitale functies.
De eindscore. Een eindscore van 5 is 3 of hoger: op de kaart is een delier waarschijnlijk, en ook die uitkomst geef je door volgens het lokale protocol. Of het een delier is, stelt de arts vast, en de oorzaak staat nog niet vast. In je rapportage, bijvoorbeeld volgens SOAP, zet je per dienst de score en wat je zag.
DOS-score: wanneer is het een delier?
De afkapwaarde op de kaart is 3. Daarmee valt de eindscore in een van twee groepen:
| Eindscore | Wat het betekent |
|---|---|
| Lager dan 3 | Op de kaart: geen delier. Je scoort verder volgens het protocol van je afdeling. |
| 3 of hoger | Op de kaart: waarschijnlijk een delier. Je informeert de arts volgens het lokale protocol. |
De DOS ondersteunt de signalering van een mogelijk delier, maar stelt geen diagnose. Die wordt klinisch gesteld aan de hand van de geldende diagnostische criteria, zoals de DSM-5. Ook een eindscore onder de 3 bij een patiënt die je niet vertrouwt, is een reden om te overleggen.
De kaart kent één afkapwaarde en geen aparte grens voor een hoge DOS-score. Een eindscore van 5 of 7 valt net als een 3 onder 3 of hoger, en ook dan informeer je de arts volgens het lokale protocol.
DOS-score bij dementie
Dementie is een van de risicofactoren voor een delier. Leg bij iemand met dementie daarom volgens het lokale protocol een uitgangswaarde vast, zodat je ziet wat voor deze persoon gewoon is en een verandering opvalt. Vraag ook de familie wat er anders is dan normaal, en sinds wanneer (de heteroanamnese). Hoe een delier en dementie verschillen in begin, beloop en aandacht, zie je hieronder in het schema van de 3 D’s.
Verschil tussen delier, dementie en depressie
Een delier ontstaat meestal acuut, in uren tot dagen, met een stoornis in aandacht en bewustzijn en vaak een wisselend beeld over de dag. Dementie ontstaat doorgaans geleidelijk en heeft meestal een progressief beloop. Een depressie ontstaat meestal geleidelijk en kan naast stemmingsklachten ook concentratie- en geheugenklachten geven.
Wat zijn de 3 D’s?
De 3 D’s zijn de drie aandoeningen die bij een oudere met verwardheid het vaakst op elkaar lijken:
- Delier: een acute verwardheid door een lichamelijke oorzaak, met een gestoord bewustzijn en gestoorde aandacht die over de dag wisselen.
- Dementie: een geleidelijke achteruitgang van het geheugen en het denken, met in het begin een helder bewustzijn.
- Depressie: een stemmingsstoornis die geleidelijk ontstaat en die zich bij ouderen ook kan uiten in traagheid, terugtrekken en concentratieklachten.
Schema: de 3 D’s naast elkaar
Delier, dementie en depressie lijken op elkaar aan het bed: een oudere die verward is, weinig zegt of niet meewerkt. Het onderscheid zit vooral in het begin en beloop van de klachten en in veranderingen van aandacht, bewustzijn en cognitie. Bij een delier staan een acute verandering en een stoornis in aandacht en bewustzijn op de voorgrond.
Het schema op de kaart DOS & 3 D’s zet de drie op zes punten naast elkaar:
| Delier | Dementie | Depressie | |
|---|---|---|---|
| Begin | Acuut (uren tot dagen) | Sluipend | Geleidelijk (enkele weken) |
| Beloop | Symptomen fluctueren over 24 uur | Langzame progressie | Symptomen fluctueren over 24 uur |
| Bewustzijn en aandacht | Bewustzijn gedaald, aandacht gestoord | In beginstadium bewustzijn en aandacht ongestoord | Bewustzijn en aandacht ongestoord |
| Oriëntatie | Gestoord | Gestoord | Ongestoord |
| Geheugen | Kortetermijngeheugen gestoord | Lange- en kortetermijngeheugen gestoord | Intact |
| Hallucinaties en wanen | Doorgaans aanwezig | Doorgaans afwezig in beginstadium | Soms aanwezig (psychotische depressie) |
De drie sluiten elkaar niet uit. Dementie is de belangrijkste risicofactor voor een delier, en een depressie komt bij beide voor. Denk bij een plotselinge verandering of verslechtering bij iemand met dementie aan een mogelijk delier en laat dit beoordelen. Vraag bij twijfel aan de familie: is dit anders dan normaal, en sinds wanneer? Zij kennen de uitgangssituatie beter dan wie ook.
Wat doe je bij een DOS-score van 3 of hoger?
Een delier is een symptoom van iets anders: het brein reageert op een lichamelijke ontregeling. De behandeling begint daarom niet bij het gedrag, maar bij de oorzaak. Wat jij doet, in deze volgorde.
1. Informeer de arts
Meld de DOS-score, de relevante observaties, sinds wanneer het gedrag veranderd is en de relevante actuele vitale functies. Gebruik bijvoorbeeld SBAR om de informatie gestructureerd over te dragen. Bij een acute verandering wacht je niet op de eindscore van de dag.
2. Zoek mee naar de oorzaak
De uitlokkende factor is vaak iets wat jij als eerste kunt zien of meten. Loop dit rijtje na en neem de bevindingen mee in je overleg:
- Infectie: let op temperatuur en op klachten of afwijkingen die bij een infectie passen, bijvoorbeeld van de luchtwegen of een wond. Bij ouderen kan een infectie zich atypisch presenteren, onder andere met een acute verandering in gedrag of cognitie.
- Medicatie: nieuw gestart, recent gestopt of gewijzigd? Let onder andere op opioïden, benzodiazepinen en middelen met een anticholinerge werking.
- Pijn: ook bij een patiënt die niet klaagt. Gebruik een pijnscore die past bij de patiënt.
- Obstipatie: wanneer was de laatste ontlasting?
- Urineretentie: vraag naar klachten en let op aanwijzingen voor een volle blaas. Gebruik zo nodig een bladderscan volgens het lokale protocol.
- Dehydratie: beoordeel vochtinname, vochtbalans en klinische tekenen van uitdroging volgens het lokale beleid.
- Ontwenning: denk onder andere aan onttrekking van alcohol of slaap- en kalmeringsmiddelen en vraag er gericht naar, ook bij de familie als de patiënt het zelf niet kan vertellen.
Hoe je zulke bevindingen op een rij zet en bespreekt, lees je bij klinisch redeneren.
3. Verpleegkundige interventies bij een delier
Deze niet-medicamenteuze maatregelen zijn de basis van de behandeling én van de preventie, en jij kunt ze direct inzetten:
- Bril en gehoorapparaat op, schoon en werkend. Zonder zicht en gehoor kan niemand zich oriënteren.
- Dag-nachtritme: overdag licht, gordijnen open, uit bed; ’s nachts donker en rustig, zo min mogelijk controles.
- Familie erbij, ook buiten bezoektijd. Een vertrouwd gezicht kan helpen bij oriëntatie en geruststelling. Vraag zo nodig om foto’s en vertrouwde spullen.
- Oriëntatiehulp: klok en kalender in het zicht, zeg bij elk contact wie je bent, waar de patiënt is en welk dagdeel het is.
- Rust: een rustige omgeving, korte en duidelijke zinnen, niet in discussie gaan over wanen. Vermijd onnodige veranderingen van omgeving of kamer.
- Vocht, voeding en mobiliseren volgens plan; obstipatie en dehydratie voorkomen.
4. Veiligheid
Bed in de laagste stand, bel binnen bereik, lijnen en katheter uit het zicht of zo mogelijk verwijderd, vaker langslopen. Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn een laatste middel en vragen altijd een besluit volgens het protocol van je afdeling. Medicatie is niet standaard nodig bij een delier. Eerst worden de onderliggende en onderhoudende factoren opgespoord en behandeld en worden niet-medicamenteuze maatregelen ingezet. Medicatie kan in specifieke situaties worden overwogen, bijvoorbeeld bij ernstige onrust, lijdensdruk of gevaar, volgens het behandelbeleid van de arts.
De valkuil: het stille delier
Een delier is niet altijd plukken en roepen. Bij het hypoactieve of stille delier is de patiënt juist rustig, slaperig, teruggetrokken en traag, en eet en drinkt hij weinig. Deze vorm wordt gemakkelijk gemist, omdat de patiënt juist rustig, teruggetrokken of slaperig is en minder aandacht vraagt, en omdat het beeld op een depressie kan lijken. Ook een hypoactief delier is klinisch relevant en vraagt om herkenning en beoordeling. Scoor de DOS daarom ook bij de patiënt die ‘zo lekker rustig’ is, en let op de items over wegzakken, traag reageren en aandacht.Na het delier
Een delier kan dagen tot weken duren, en het herstel kan langer duren. Na het delier kunnen cognitieve en functionele klachten nog enige tijd aanwezig blijven. Volg het herstel volgens het lokale protocol en blijf alert op aanhoudende of terugkerende symptomen, vertel de patiënt en de familie achteraf wat er is gebeurd, en zet het delier in de overdracht naar huis of naar het verpleeghuis. Na een delier is het risico bij een volgende opname verhoogd, en dat wil de volgende afdeling weten.
Waarom staat de DOS niet op elke afdeling op dezelfde manier in het systeem?
De DOS wordt per dienst gescoord; de klassieke eindscore is de totaalscore van de drie diensten gedeeld door 3. Instellingen kunnen verschillen in wanneer en bij welke patiënten ze de DOS inzetten en hoe de score in het elektronisch dossier wordt weergegeven. Volg daarin het lokale protocol; de klassieke afkapwaarde van 3 of hoger blijft daarbij het uitgangspunt van de DOS.
Veelgestelde vragen
Wat is de DOS-schaal?
De DOS-schaal, voluit de Delirium Observatie Screening schaal, is een verpleegkundig screeningsinstrument waarmee je een mogelijk delier signaleert. Je scoort in elke dienst wat je ziet: nooit is 0 punten, soms of altijd 1, behalve bij drie omgekeerde items. Het totaal van de dag deel je door 3. Bij een eindscore van 3 of hoger is een delier waarschijnlijk; de diagnose stelt de arts.
Hoeveel items heeft de DOS-schaal?
De DOS-schaal heeft dertien observaties, op de kaart en op het officiële DOS-formulier. Het dertiende item gaat over zien of horen van dingen die er niet zijn. Elke observatie levert 0 of 1 punt op. Per dienst haal je dus hoogstens 13 punten, en is de eindscore ook hoogstens 13. Volg het formulier van je instelling.
Hoe vaak vul je de DOS-schaal in?
Eén keer per dienst, dus drie keer per dag: in de dagdienst, de avonddienst en de nachtdienst. Je scoort wat je in die dienst hebt gezien. Slaapt de patiënt of heb je het gedrag niet kunnen observeren, dan scoor je 0 voor dat item, zoals op de kaart; heeft het formulier van je instelling een aparte kolom voor weet niet, gebruik die dan.
Hoe bereken je de DOS-score?
Je telt per dienst de punten op, neemt de drie diensten van één dag samen en deelt dat totaal door 3. Dat is de eindscore. Een voorbeeld: 2 punten in de dagdienst, 7 in de avonddienst en 6 in de nachtdienst is samen 15. Gedeeld door 3 geeft dat een eindscore van 5, en dat is 3 of hoger: een delier is waarschijnlijk.
Vanaf welke DOS-score is een delier waarschijnlijk?
Bij een eindscore van 3 of hoger. De klassieke eindscore is het totaal van de drie diensten van één dag gedeeld door 3. Onder de 3 is een delier niet waarschijnlijk, vanaf 3 waarschijnlijk. De DOS is een screeningsinstrument en stelt geen diagnose; bij een score van 3 of hoger informeer je de arts volgens het lokale protocol.
Wat is het verschil tussen delier, dementie en depressie?
Het verschil zit vooral in het begin en beloop van de klachten en in bewustzijn en aandacht. Op de kaart begint een delier acuut, in uren tot dagen, met een gedaald bewustzijn en een gestoorde aandacht. Dementie begint sluipend en heeft een langzame progressie. Een depressie begint geleidelijk, in enkele weken, met een ongestoord bewustzijn en ongestoorde aandacht. De drie kunnen ook samen voorkomen.
Wat is het verschil tussen een delier en dementie?
Vooral het tempo en de aandacht. Een delier ontstaat meestal acuut, in uren tot dagen, met een stoornis in aandacht en bewustzijn die over de dag wisselt. Dementie ontstaat doorgaans geleidelijk, over maanden tot jaren, met een meestal progressief beloop. Dementie is een belangrijke risicofactor voor een delier: denk bij een plotselinge verandering bij iemand met dementie aan een mogelijk delier en laat dit beoordelen.
Kan een patiënt een delier hebben zonder onrustig te zijn?
Ja. Bij een stil of hypoactief delier is de patiënt juist rustig, teruggetrokken, slaperig en traag. Omdat deze patiënt weinig aandacht vraagt, wordt het delier gemakkelijk gemist of aangezien voor een depressie. De DOS pikt het wel op via de items over wegzakken, traag reageren en aandacht.
De kaart voor aan je uniform
Algemeen: 3 D's en DOS
Alles uit dit artikel staat op deze kaart: 7 × 12 cm, afneembaar kunststof, met een clip aan je pak. Voor € 4,95, of als onderdeel van de Set van 5 (€ 23,95, clip inbegrepen) en de Pick & Click met twintig kaarten.
Werk je bij een leerhuis, opleiding of op een afdeling? Laat de DOS en 3 D's-kaart op maat maken met jullie eigen afkapwaarden, belnummers en logo, of bestel de bestaande kaart voor het hele team tegen staffelprijs. Kaarten op maat · Zakelijk bestellen
